MODELE ATTESTATION A FOURNIR A L’EHPAD LES MONTS DU MATIN POUR CHAQUE VISITE A COMPTER DU 23/11/2020.
Nous vous demandons une attestation manuscrite, il vous est possible de faire une première attestation que vous pouvez ensuite photocopier pour les prochaines visites.
Merci.
ATTESTATION
Visite du : jour + …/…/2020
De :….h à …h
Vos coordonnées téléphoniques et mail : …………….
Nom et Prénom du résident :…………….. numéro de son logement :…
Date du test autorisant la visite :
– Test antigénique de ce jour soit ………………. Résultat : ………
– Test RT-PCR du …………………….Résulat : ………., valable jusqu’à 72 heures soit………
(Résultat à agrafer à la présente attestation)
Je soussigné(e) ……… m’engage à n’avoir aucun contact physique, à me tenir à plus d’un mètre de distance de mon proche et à conserver de manière permanente mon masque « y compris sur le nez ».
J’atteste ne pas avoir de symptôme (toux, problèmes digestifs, courbatures, difficultés respiratoires, perte du goût et/ou de l’odorat). J’atteste ne pas être cas contact.
Je m’engage à respecter les gestes barrières, à ne pas circuler dans les parties communes avec mon proche, même au départ (je lui dit au revoir sans contact physique dans son logement) et à ne pas m’adresser aux salariés, les échanges dorénavant se font par téléphone ou mails uniquement.
J’accepte qu’un salarié rentre pendant le temps de visite dans le logement de mon proche SANS FRAPPER exceptionnellement pour s’assurer du strict respect des mesures barrières (port du masque, distance d’un mètre minimum et donc aucun contact physique)
Je m’engage à ne rien boire, ni manger afin de garantir le port du masque au dessus du nez de manière permanente.
J’essaye si le temps le permet d’ouvrir au moins une fois la porte-fenêtre au cours d e la visite.En cas de non respect des mesures barrières, j’ai pris
note que je serai interdit de visite.
A mon arrivée à l’EHPAD, un salarié m’a accueilli, je me suis frictionné(e) avec du gel hydroalcoolique, ma température frontale était de ……°
Signature :