MODELE
ATTESTATION A FOURNIR A L’EHPAD LES MONTS DU MATIN POUR CHAQUE
VISITE.
Nous
vous demandons une attestation manuscrite, il vous est possible de
faire une première attestation que vous pouvez ensuite photocopier
pour les prochaines visites.
Merci.
ATTESTATION
Visite du : jour +
…/…/2020
De :….h à …h
Vos coordonnées
téléphoniques et mail : …………….
Nom et Prénom du
résident :…………….. numéro de son logement :…
Je soussigné(e) ………
m’engage à n’avoir aucun contact physique, à me tenir à plus d’un
mètre de distance de mon proche et à conserver de manière
permanente mon masque « y compris sur le nez ».
J’atteste ne pas avoir de
symptôme (toux, problèmes digestifs, courbatures, difficultés
respiratoires, perte du goût et/ou de l’odorat). J’atteste ne pas
être cas contact.
Je m’engage à respecter
les gestes barrières, à ne pas circuler dans les parties communes
avec mon proche, même au départ (je lui dit au revoir sans contact
physique dans son logement) et à ne pas m’adresser aux salariés,
les échanges dorénavant se font par téléphone ou mails
uniquement.
A mon arrivée à l’EHPAD,
un salarié m’a accueilli, je me suis frictionné(e) avec du gel
hydroalcoolique, ma température frontale était de ……°
Signature :